SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL :

     

 Es la protección  a  los    miembros de una sociedad contra privaciones                económicas

 y sociales, garantizando asistencia medica   por  enfermedades,  maternidad,   

 vejez invalidez y   muerte  además  de   brindar  bienestar    y  calidad  de vida

PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

•      EFICIENCIA : mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros para  que los servicios de salud  sean prestado en forma adecuada ,oportuna y suficiente

•          UNIVERSALIDAD : Garantía  de protección para  todas las personas sin ninguna discriminación ,en todas las etapas  de la vida 

•          SOLIDARIDAD  : Practica  de la  mutua  ayuda entre las personas ,las generaciones ,los sectores económicos ,comunidades y  regiones ;bajo el principio del mas fuerte para con el mas débil.

•          INTEGRALIDAD  es la  cobertura  de todas las contingencias que  afectan la salud   ,la capacidad económica y en general las condiciones de vida  de toda la población

•       UNIDAD .  Articulación de políticas  , regimenes ,procedimientos  para  alcanzar los fines de la  seguridad  social .

•         PARTICIPACION : La intervención de la comunidad   a  través  de los beneficiarios de la seguridad social en la organización , gestión y fiscalización de todo el sistema   

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

•          Sistema General de pensiones 

•          Sistema de seguridad social en salud

•          Sistema de riesgos Profesionales

•          Servicios sociales complementarios

ENTIDADES SUMINISTRADORAS EN SALUD

 E.P.S Son las  responsables  de la afiliación y el  registro  de  los afiliados , así como del  recaudo de  sus cotizantes

Como función  básica  es la organización y garantía en la prestación del  POS y girar los ingresos por cotizacion de sus  afiliados   y el valor  de las UPC

A raíz  de la ley 100  algunas entidades realizaron su transformación  se  adaptaron al nuevo sistema las  cuales son   :

 ISS : Instituto del seguro social Empresa  estatal autorizada  para funcionar  como Administradora del régimen de pensiones y riesgos profesionales  y en calidad  de  EPS actuar independientemente de las anteriores actividades

 

 CCF  Actúan también como entidades independientes  a la  función de  recaudar  y administrar los  recursos parafiscales 

IPS INSTITUCIONES  PRESTADORAS DE  SALUD :Entidades  mixtas , comunitarias y solidarias  organizadas para  la prestación de los  servicios de  salud  de los afiliados al SGSSS  Como  principios básicos  debe  regir  :   calidad y eficiencia    con autonomía  administrativa ,técnica y financiera

  Muchas  EPS han creado sus  IPS ,las cuales  garantizan la  atención de  sus propios afiliados sino que extienden sus  servicios a otros usuarios siempre  que hayan convenios como  es  el caso del  ISS

 E.S.E   Empresas   sociales del estado   Entidad  publica descentralizada que  presta los  servicios de  salud en forma directa  bajo  los principios  de eficiencia  y calidad  bajo  la cultura  de  la seguridad social  a las personas mas desprotegidas y de  bajos  recursos    

REGIMEN CONTRIBUTIVO

A este  régimen pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto  del sector publico  como privado y sus familias , los pensionados y jubilados  y los  trabajadores independientes  con capacidad  de pago

 Son afiliados al SGSSS todos  los  residentes en Colombia afiliados a los dos regimenes

 TIPO  DE  AFILIADOS 

1. COTIZANTES: Vinculados mediante contrato  de  trabajo ,servidores públicos, pensionados ,trabajadores independientes , rentistas , propietarios  de  empresas
2. BENEFICIARIOS :

•          Cónyuge o  compañero permanente mayor  a 2  años ,

•          Hijos  menores de  18   años que  dependan económicamente

•          Hijos  de  cualquier  edad con incapacidad permanente y dependencia  económica 

•          Hijos entre  18 y  25  años estudiantes de tiempo  completo y con dependencia       económica

•          Hijos del cónyuge o compañero permanente menores  de  18  años o con incapacidad  permanente que dependan económicamente

•          Padres que no estén pensionados y dependan económicamente        

3. VINCULADOS : Personas  sin capacidad  de pago mientras  se  afilian al régimen  subsidiado

  Se  establece  en un 12.5% del salario base  de  cotización ,del  cual dos   terceras partes estarán a cargo del empleador y una  tercera  parte a cargo del trabajador pero si es  independiente deberá  cancelar la  totalidad

    

      Ejemplos :

    Trabajadores dependientes

    800.OOO *8.5% = 68.000 (EMPLEADOR)

    800.OOO *4%    = 32.000 (EMPLEADO)

   TOTAL  APORTE =100.000  

   Trabajadores  independientes :

   

   800.000  * 12.5% = 100.000  

   Trabajadores con salario  integral

   4.500.000 x 70 % = 3.150.000  este es  el IBC

   3.150.000 x 8.5% =  267.750  (EMPLEADOR)

   3.150.000 x 4 %  =  126.000  (EMPELADO)

   TOTAL  APORTE    393.750 

PLANES  DE  BENEFICIOS

•       PAB (PLAN DE  ATENCION BASICA) : De  carácter obligatorio y publico a todos los habitantes prestado por el estado o particulares mediante contrato  con este

•     POS (PLAN OBLIGATORIO DE  SALUD )Orientado  a  lograr la protección integral de las familias , maternidad y enfermedades  en las fases  de promoción ,prevención , diagnostico , tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, provisión de medicamentos genericos

•          ATENCION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y EVENTOS  CATASTROFICOS      

  Servicios medico- quirúrgicos ,indemnización por incapacidad permanente y  por muerte  ocasionado por accidentes de  transito ,acciones terroristas por bombas o artefactos explosivos   El pago esta a cargo del FOSYGA

•      ATENCION INTEGRAL DE URGENCIAS Toda  institución esta obligada de  atender servicios  de urgencias y una vez  recibida dicha  atención podrá  a  quien corresponda  la exigibilidad  en el  pago   de  los  costos ocasionados

•          En accidentes de transito  e primer obligado  es  el   SOAT en los  demas casos sera  la  ARS  O EPS  respectiva o  en  su  defecto el FOSYGA en personas  de  escasos recursos      

•           

            

     En maternidad  el  POS  contempla  dos tipos  de prestaciones        

   ASISTENCIAL : Cuidado y protección del mismo momento que se dictamina  estado de embarazo ,control y asistencia durante  el  transcurso  del mismo y atención  de parto  y atención del  recién nacido

 ECONOMICAS : Licencia por maternidad o  descanso  remunerado

 El  POS  para  la protección  de      enfermedad  general contempla 2 tipos de      Prestaciones      

 Asistencial :prevención , tratamiento y rehabilitación de  enfermedades   generales o comunes 

 El cubrimiento por parte de la EPS para trabajadores dependientes se inicia  al DIA siguiente pero            para urgencias y pasado el periodo  de  carencia  (26 semanas) la  totalidad  de los  servicios

Para independientes los servicios son prestados  de inmediato ya  que paga por anticipado Y no por  mensualidad vencida como  los dependientes

 Existen unas exclusiones en la prestación del POS que en el caso particular de la carrera  técnica  en salud  oral  no presta servicios de  periodoncia ,ortodoncia y prótesis en atención odontológica

•          COPAGOS:    

       Aportes en dinero que corresponde a una parte  del valor del servicio demandado y tiene como finalidad ayudar  a financiar el  sistema

       Se  aplican exclusivamente a los beneficiarios y con relación a servicios  de tratamiento , y rehabilitación con excepción los  servicios de promoción y prevención , programas  de  atención materno infantil, programas  de control de enfermedades  transmisibles, y enfermedades  de  alto costo

•          CUOTA MODERADORA :

       Son definidos como  aquellos  pagos que  tienen  por objeto la mejor utilización  del  servicio  de salud  y  estimular su  buen uso ,promoviendo  en sus  afiliados la inscripción  en los  programas de  atención integral . Se  aplican  tanto para   cotizantes  como  beneficiarios

•          PERIODOS  MINIMOS  DE COTIZACION

       Deben  haber cotizado 26   semanas como mínimo sin embargo no  se puede  anteponer  los  intereses  de  carácter  económico  y legales  al  recibir  un tratamiento ,medico para conservar su  existencia  y es por eso que se hace uso  de la acción  de  tutela         

REGIMEN SUBSIDIADO

Conjunto de  normas que  rigen la  afiliación a  personas  pobres  y vulnerables y sus  grupos familiares que  no  tienen capacidad de  cotizar  

 La  administración del  régimen subsidiado en salud corresponde  a  las direcciones seccionales ,distritales y locales de  salud las cuales  están autorizadas para celebrar los contratos con las   ARS (ADMINSITRADORA  DEL  REGIMEN  SUBSIDIADO) a  las que  corresponde  no  solo  el  manejo  de  los recursos sino  también  de la afiliación

Para  su  afiliación  cualquier  ciudadano  puede   solicitar  que  le sea  aplicada la encuesta a  través    del SISBEN  en su municipio  de  residencia  Una  vez practicada esta  encuesta  , de  acuerdo  al nivel de pobreza será  definido  el  estrato al que  pertenece y le  será  expedido  el carnet  en el cual  quedara  constancia  de  las  personas que  conforman  su  grupo  de  beneficiarios 

     Los    recursos con que  se financia  el   regimen son

•          Recursos  provenientes de  ECOSALUD

•          Recursos del situado fiscal 

•          Recursos del Fosyga

•          Recursos  que  reciban  los  municipios , distritos y departamentos

COMO SE  AFILIA A LAS  FAMILIAS  AL REGIMEN SUBSIDIADO EN  SALUD

•          El municipio  debe publicar  las  listas  de  las  ARS autorizadas para  afiliar

•          Informar  y  comunicar 90 a180 dias calendario antes del inicio de la  contratacion, las condiciones para  escoger la ARSpor  parte  de  las familias de los  niveles 1 y2 del SISBEN

•          Realizar  en acto  publico la afiliacion de  las  familias , como afiliado  tiene  derecho al POS S

•          La  ARS  debe garantizar  la no multiafiliacion

•          Conformar  veedurias para vigilancia del  SISBEN  y notificar  a  ellas  irregularidades  


LOS INVITO A REVISAR EL LINK MEJORA TUS CONOCIMIENTOS EN 
http://www.onusida-latina.org/pdf/cartilla%201.pdf